介護記録の書き方と例文テンプレートを使って効率的に仕上げる方法を紹介

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介護記録をつけることは利用者の健康管理や、様子の変化などを知るうえで大切です。ほかにもスタッフ間の情報共有や、家族、利用者、介護保険機関の閲覧請求に応じるためにも、日々具体的でわかりやすい介護記録を準備しておく必要があります。今回は、介護記録の具体的な記入の仕方を例文とともに紹介。また介護記録のテンプレート活用方法や、システムの導入など、作業効率が向上する方法も解説します。

介護記録をつける目的と理由を把握

介護保険事業者として認定を受けている事業者は、介護保険法により介護記録をつけることが義務付けられています。しかし、介護記録をつける目的はそれだけではありません。なぜ、介護記録が必要なのでしょうか。その目的と理由について解説します。

介護記録の目的とは？

介護記録をつける目的には、介護保険の請求事業所が「サービスの提供の記録」をする義務を果たすことが挙げられます。加えて、今後の介護や治療方針に役立てるということも重要な目的です。

介護記録をつける具体的理由

それでは、介護記録をどのように役立てるのか、介護記録をつける理由を具体的にみていきましょう。理由はいくつかありますが、大きなものは以下の４つです。

利用者の体調の記録

利用者の日々の体調を記録し、管理をすることは介護をするうえで大切なことです。そのデータをもとに、医師は今後の治療やの方針などを決めていきます。また、ケアマネジャー（以下ケアマネ）がケアプランの作成をする際にも、介護記録が役立ちます。そして、日々の体調を記録することで利用者の健康状態を常時把握し、少しでも変化があればすぐに対処することが可能となります。

スタッフ間の情報共有

介護は一人の利用者に対し数人のスタッフで担当するのが一般的です。そのため、スタッフは勤務に入る前に担当する利用者の体調などを把握する目的で、介護記録に毎回目を通してから業務を開始します。利用者の体調や、健康状態、環境の変化などを共有することで、介護スタッフが交代しても利用者に必要なサービスを提供することができるのです。

家族への説明

利用者の状況や、今後の介護方針を家族に説明するとき、事業者は介護記録をもとに説明を行います。家族から介護記録の開示を求められたときには、すみやかに提示することが求められています。その際に介護記録がなかったり、ほとんど白紙だったりすると、その事業所の信用問題にもなりかねません。介護記録は家族にいつでも提示でき、利用者の体調についてしっかり説明できるよう日々細かく記載する必要があります。

介護保険の請求

介護サービスは「計画」に基づいて実施され、「記録」によってサービス提供の事実を確認・報告するシステムになっています。そして、介護保険制度では「サービスの提供の記録」が義務付けられています。サービスの提供の記録の閲覧を求められたときに正確で最新のものが残っていないと、その施設には介護保険の支払いが認められないことも考えられます。介護請求事業者にとって、介護記録をつけることは必要不可欠な業務といえるでしょう。

テンプレートを活用して介護記録の記載内容や注意点を把握する

テンプレートで時間短縮

介護記録の重要性はわかっているものの、正確かつ丁寧に記録するには時間がかかります。スタッフの業務のメインは利用者のケアです。介護記録の作成になかなか時間がかけられないというのが、現場スタッフの本音ではないでしょうか。

そこで、介護記録の業務を少しでも効率化するためにおすすめなのがテンプレートの利用です。介護記録のなかでも、定型的なものはテンプレートにして数字などを書き込むだけにするとよいでしょう。例えば、「食事（　）割摂取」という項目をつくれば、摂取した分量については数値を記入するだけになります。また、選択方式にできる項目は、「入浴　あり・なし」のように、選ぶだけにすると時間が短縮できるでしょう。

さらに、テンプレートは様式が統一されているので、記録を検索、閲覧するときも容易であり、見やすいというメリットがあり、忙しい施設にこそおすすめです。

テンプレート化しておくべき項目

介護記録の効率化を図るために有効なテンプレートにはどんな項目が必要なのでしょうか。
以下で解説していきます。
いずれの施設においても、以下の項目は記載すべき内容でしょう。

担当者の氏名、日付、時間
利用者の健康状態の項目
（バイタル　体温　体重　食事の量　入浴の時間、排便の回数など）
利用者の様子についての申し送り

使い勝手のよいテンプレートは、自由記述の事項はできるだけ少なくし、選択肢にチェックするだけで完結するようにしてあるものです。つまり、バイタルや体温などは数字のみを記載するようなスタイルにしておくとよいでしょう。その他の項目は、施設や現場によって違いがあります。どのような項目を取り上げるかについては、スタッフで話し合い、テンプレートを作成していきましょう。一度テンプレートができあがれば介護記録の時間が短縮できます。

自由記述項目の注意点

記入を単純化したとしても、文章で記載する項目が必要ないわけではありません。利用者の日々の様子で記載が必要な場合には、以下のようなポイントに気を付けるとよいでしょう。

文章は簡潔に・箇条書きを使う

5W1Hを意識して書くと誤解されることなく伝わりやすくなります。また、介護記録は公的な文書なので、文章は「だ・である」調で書きましょう。箇条書きを使うと、すっきりしてわかりやすくなります。

専門用語、略語は避ける

利用者の家族も見るものなので、専門用語や、略語は避けたほうがよいでしょう。

客観的な事実と憶測がわかるように書く

体温38.0　→　「熱がある」と記載
体が熱い　→　「体が熱く、熱がありそうだ」

事実は「～である」といい切りましょう。また、介護者が感じた意見や感想などは、「～だと思われる」などと文末で区別しておくと、第三者が読んだとき、事実かどうかの判別がつきやすくなります。誤解を防ぐために、この書き分けはとても重要なポイントです。

介護記録時短のテクニック

テンプレートを活用することで、介護記録の記入が容易になるだけではなく、検索性や視認性も向上し、業務効率が上がります。そこに、さらに工夫をすることで、さらに効率的にできるというコツを紹介します。

自由記述欄もあらかじめ例文を作っておく

文章での記述欄であっても、頻繁に用いる決まった文章がある場合があります。そのような文章を例文としてあらかじめ作っておき、「例文集」としてまとめてすぐに引用できるようにしておくと効率的な記録が可能となります。

【例文】

体調不調を訴え病院を受診。
昨日、眠れなかったとの訴えあり。
「気分が悪い」と訴えあり。

複数のテンプレートを用意する

日々の対応だけなく、介護現場にはイレギュラーなことはつきものです。そのために病院受診用や、体調を崩したとき用など、複数のテンプレートを用意し、状況に応じて使い分けることも作業効率化につながります。通常とは異なる対応をする際は記録する項目もかわってくるため、自由記述式の備考欄を多めに用意したテンプレートを使うと記載漏れも防ぐことができるというメリットもあり、安心です。

介護現場でのICT化

テンプレートを活用することで介護記録の時短につながりますが、テンプレートの作成には時間がかかり、忙しい現場では着手するのは難しいという声もあります。そこでおすすめしたいのがICT化です。ICT化により、テンプレートを使うよりもさらに介護記録の業務が容易になることが期待されます。例えば、ICT化すると過去の記録の検索が簡単になるため、記録をつける際に過去の記録を参照したり、記載文をコピーして貼り付けたりすることも可能となり、より簡便に記録をつけることができるようになるでしょう。

上述の自由記述でよく用いる例文も、「単語登録」といったツールの機能を利用することで、より効率的に活用できるようになります。

また、厚生労働省でも介護現場のICT化を推進しており、事業所へのシステム導入もすすめられています。